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[影像诊断] 磁共振成像乳腺影像报告与数据系统(第5版,2013年)

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成像乳腺影像报告系统(第5版,2013年)
2015-03-10王燕钰  程流泉中国医学影像学杂志
A. 报告的组织结构
报告系统应该简洁、规范。任何影响图像解释的患者临床资料、MRI扫描技术(包括后处理信息)都应该给予描述。乳腺MR报告首先应该描述腺体数量和背景实质强化(BPE),其他有别于BPE的异常强化都应该描述形态、分布和血流动力学特征,以及各种生理、参数图结果都应该描述。最后生成的评估需要包括关注度并给予建议。良性的发现,尤其是临床医生或者病人对良性判断不是信心十足时,无需报道。
表1报告的组织
报告结构
1.
检查适应症
2.
MRI技术参数
3.
乳腺整体结构的简明描述
4.
对重要发现的重点描述
5.
与既往的检查对照比较
6.
评估
7.
处理
1.检查适应症
简要描述检查目的,例如,高危病人的筛查或者良性病变的随访、乳腺癌新辅助化疗评价、新患乳腺癌的评价。
由于BPE受周期性激素变化影响,最好提供月经纪录,绝经前的妇女提供准确的月经周期有助于图像解释。术前或术后乳腺癌治疗方案(新辅助化疗、辅助化疗、激素治疗或放疗)对图像的解释也很重要。
检查适应症应该包括简明扼要的临床病史,包括:
a. 检查目的(例如,筛查、分期、解决临床问题)
b. 临床异常,包括大小、位置、持续时间
i. 触诊发现
ii.乳头溢液
iii.其他相关的临床表现或记录
c. 既往活检
i. 活检类型
ii. 检位置
iii. 性或恶性结果(细胞学或组织学)
d. 激素状态,如果适用
i. 绝经前或者绝经后
ii. 月经周期(第2周或其他)或末次月经
iii. 围产期
iv. 外源性激素治疗(他莫昔芬、芳香酶抑制剂、其他激素或可能会影响MRI的药物、草药或维生素)
2. MRI技术
给出详细的MRI检查技术描述。至少需要一个T2WI的亮水序列、钆剂增强前后的T1WI序列,T1WI序列最好有脂肪抑制且双侧乳腺同时成像,建议进行减影和其他参数测量处理。技术要素包括:
a. 右侧、左侧,或双侧乳腺
b. 标记的位置及其意义(疤痕、乳头、触及的病灶等)
c. 成像序列:
i. T1加权
ii. T2加权
iii. 脂肪饱和
iv. 扫描方向与平面
v. 其他相关的脉冲序列特征
d. 造影剂量:
i. 造影剂的名称
ii. 剂量(mmol/kg)和用量(ml)
iii. 注射方式:团注或灌输
iv. 注射时间(静脉注射开始至扫描和扫描时间的关系)
v. 如果是多个扫描:增强扫描重复次数及每个的扫描技术(时间、层数、层厚)
e. 后处理技术:
i. MPR/MIP
ii. 时间/信号强度曲线
iii. 减影
iv. 其他技术
3. 乳腺整体结构的简要描述
包括对乳腺组成的一个整体性描述,包括:
a. 纤维腺体组织的数量
表2乳腺组织—纤维腺体组织(FGT)
纤维腺体组织数量
a.
几乎全部脂肪(脂肪型)
b.
散在腺体组织(疏松型)
c.
混杂腺体组织(均衡型)
d.
致密腺体组织(致密型)
表2列举的4种乳腺组成分型是通过视觉评估乳腺腺体组织含量进行定义的。如果双侧乳腺看起来FGT不等量,则取FGT最多一侧的乳腺应用于乳腺组成分类。尽管视觉估计乳腺组成分型可能存在相当大的差异,但是我们并不推荐百分比或者四分位数定量。虽然在MRI上对FGT的体积进行定量是可行的,但是目前还缺乏强有力的文献数据支持。我们主张用BI-RADS术语而不是数字来对乳腺FGT进行分类,是为了能避免与BI-RADS评估类别的编号之间可能产生混淆。
图片2.jpg

b. 图像中背景实质强化的数量
表3 乳腺组织—背景实质强化(BPE)
背景实质强化
a.
几乎没有(minimal)
b.
少量(mild)
c.
中等(moderate)
d.
显著(marked)
背景实质强化的四个类别是通过目测FGT的强化来定义的。如果双侧乳腺BPE明显不等,则取最大BPE的乳腺应用于BPE分类,但是治疗后改变的单侧或双侧乳腺BPE可以分别报告。虽然目测BPE可能有相当大的差异,但是不推荐基于百分比或者四分位的分类。虽然在MRI上对BPE进行定量是可行的,但是目前还缺乏强有力的文献数据支持。我们认识到BPE存在分布和形态的变化,但是在获得更多的数据之前,我们暂缓推荐关于分布及形态的描述。目前,BPE主要指增强的体积及强度。建议所有病人按照表4分类描述BPE以保持一致性。(BPE的图像说明做专题报道)
双侧扫描时,描述BPE是否对称。非对称指一侧乳腺比另一侧强化更明显,而对称指双侧为镜像图像。
c. 是否有假体
如果有假体则应该在报告中陈述,包括假体的内容物(生理盐水、硅胶或其他)、单房或多房。
4. 对所有重要发现的详尽描述
异常强化指独特的、有别于BPE的强化,需要明确发生异常强化的乳腺、病灶类型和特征术语。异常强化的位置按照时钟位置或者象限定位。需要注意的是,临床上描述病变的位置可能有差异,体检触诊时病人是直立或仰卧、乳腺X线摄影摄影时是直立并且加压、超声检查时是仰卧或斜卧、MRI检查时是俯卧,体位不相同。比较一致的是病灶与乳头的距离,虽然不同设备的测量结果有差异,但是我们还是提倡都测量病灶与乳头之间的距离以保持一致性。
双侧横轴位检查时,双乳向上,与惯例保持一致。
描述应包括:
a. 大小
b. 位置
i. 右或左
ii. 乳腺象限和时钟位置(或中央、乳晕下、腋尾)
iii. 距离乳头、皮肤或胸壁的距离,以厘米表示(如适用)
异常增强的描述:
c. 异常增强发现,包括:
i. 影响图像解释的伪影
ii. 点状病变(Focus/Foci):小点状增强,没有明确的占位效应,或者在增强前图像上没有显示为肿块。
iii. 肿块(MASS):占位性病变,通常表现为圆形或者球形,可以推挤或者牵拉周围乳腺组织。
描述词—描述肿块的术语:
(a) 形状:描述病灶的几何特征
椭圆形(包括分叶)
圆形
不规则形
(b) 边缘:描述边缘特征
清晰
不清晰
o 不规则
o 毛刺
(c) 内部强化特征
均匀
混杂
边缘强化
不强化分隔
iv. 非肿块样强化(NME):用MR特征词描述
(a) 分布:
局灶
线样
叶段
区域
多区域
弥漫
(b) 内部强化模式(所有其他类型)
均匀
混杂
集丛状
簇环状
v. 乳内淋巴结(不重要)
vi. 皮肤病变(不重要)
vii. 不强化的病灶
(a) T1WI平扫导管样高信号
(b) 囊肿
(c) 术后改变(血肿、积液)
(d) 治疗后皮肤增厚和网格样增厚
(e) 不强化肿块
(f) 结构扭曲
(g) 异物、夹子等导致的伪影
viii. 附属发现:
(a) 乳头回缩
(b) 乳头侵犯
(c) 皮肤内陷
(d) 皮肤增厚
(e) 皮肤侵犯
直接侵犯
炎性乳癌
(f) 腋窝淋巴结肿大
(g) 胸肌侵犯
(h) 胸壁侵犯
(i) 结构扭曲
ix. 含脂肪病变:
淋巴结
i. 正常
ii. 异常
脂肪坏死
错构瘤
术后含脂肪的积液或血肿
x. 稳定性:描述增强变化(是否新病灶、稳定性、与以往检查相比大小变化)
xi. 动力学曲线评价(如适用)
(a) 挑选病灶中最快速强化或者最可疑廓清曲线的病灶进行评估
快速强化区域
最可能恶性的动态增强曲线
(b) 信号强度-时间曲线
增强早期-第一个2分钟或在曲线趋势开始改变时的强化模式
o 慢
o 中等
o 快速
延迟期-2分钟后或在曲线趋势开始变化后的强化模式
o 持续,流入型
o 平稳,平台型
o 下降,廓清型
xii. 假体
(a) 假体材料和类型
盐水
硅凝胶
o 完整
o 破裂
(b) 其他假体材料(如豆油、聚丙烯、聚氨酯和海绵,包括直接注射)
(c) 腔型
(d) 植入物位置
腺体后方
胸肌后方
(e) 假体轮廓异常
局部凸出
(f) 硅胶囊内异常
放射状褶皱
包膜下线
锁孔标志(泪滴、套索)
乳头标志
(g) 硅胶囊外异常
乳房
淋巴结
(h) 水滴
(i) 移植物周围液体
其他新技术也可用于乳腺病变的评价,新的技术不断推出,如扩散加权成像、磁共振波谱,如果临床需要可以做出报告。
5. 与既往检查比较
陈述当前检查已经与既往某特定日期的检查的比较情况,如果没有陈述则默认为没有进行比较,最好明确表示没有进行比较。如果所关注的病灶需要对其变化和稳定性作评估,那么与以往检查进行比较就体现出重要性。当病灶具有典型的良性特征或者高度怀疑恶性病变时,这种比较就无关紧要。相关信息应该包括:
a. 以前的MRI检查,含检查日期
b. 其他影像检查和时间,乳腺X线摄影、超声、核医学或其他)
6. 评估
对MRI发现进行全面总结和评估。纳入评估分类后才算是合理的MRI临床报告,最终的诊断印象必须包括每个病变的分类评估才算完整。不完整的评估(0类)指影像诊断未完成、建议其他检查或者临床评估以确定病灶的良性特征(例如,在MRI上的乳内淋巴结或脂肪坏死可能需要补充乳腺X线摄影和/或超声检查)。对几乎所有的MRI检查解释可以按照“评估类别”进行简明分类。
7. 处理
这部分是对病灶处理的合理化建议。如果给出一个不完整的评估(0类),在接下来的过程中应给出一个具体的建议(体格检查、诊断性乳腺X线摄影检查、超声靶向诊断等)。但是,当建议病灶分类为4~5类提示恶性并建议进行超声定向活检时,不能作为不完整的评估(0类)。
如果发现可疑病灶,在没有临床禁忌症的情况下应该进行活检,放射科医生必须确保活检的实施。术语“临床禁忌症”指病人和她的医生推迟活检的潜在原因。
B. 评估分类
MR评估分类以乳腺X线摄影的BI-RADS分类为参考。
表4 BI-RADS评估分类和处理建议
分类
处理建议
恶性概率
0类:检查不完整—需要额外的影像评估
推荐额外的成像:乳腺X线摄影或靶向超声
N/A
1类:阴性
如果常规乳腺MRI筛查的终生累计的风险≥ 20%
恶性概率基本为0%
2类:良性
如果常规乳腺MRI筛查的终生累计的风险≥ 20%
恶性概率基本为0%
3类:可能良性
短期(间隔6个月)随访
恶性概率≥0%,但≤2%
4类:可疑
获取组织学诊断
恶性概率>2%,但<95%
5类:高度怀疑恶性
获取组织学诊断
恶性概率≥95%
6类:活检证实的恶性肿瘤
选择临床合适时机手术切除
N/A
1. 评估不完整
0类:不完整—需要额外的影像学评价
此分类适用于需要额外的影像学评价的病灶,可能原因包括扫描不理想或需要更多信息来解释,额外的影像学评价可能重复MRI检查以获得满意的图像,或获得其他成像方式的信息(乳腺X线摄影或超声等)。放射医师应判断怎样充分利用以前的检查信息。
尽可能不使用0类,这是因为通常初次乳腺MRI检查都可以得到足够的信息进行分类处理。一般情况下应该基于MRI结论才决定做或不做活检,只有当MRI表现为可疑而其他检查提示为良性特征时才建议做0分类以避免活检。例如,MRI上发现一个可疑小肿块但它可能是个良性发现,比如一个内乳淋巴结,就可以作0类评估,建议超声针对性扫描(可能表现典型的良性特征)以避免活检。另一个例子是MRI上可能代表脂肪坏死的可疑发现,建议诊断性乳腺X线摄影检查(可能表现典型的良性特征)以避免活检。如果MRI上作出0类评估,应对随后的影像诊断检查和可疑程度给出详细建议,尤其是那些额外检查也没有确定良性的病例。
当补充检查完成时,就给出最终评价。如果进一步的检查是在同一份报告中描述的,则分段描述各个检查的发现,并纳入最终的综合评估。
2. 评估完整—最后的评估类别
1类:阴性
没有什么可评论。这是一个正常检查。
没有发现异常强化、建议常规随访,没有什么可评论的东西。乳腺对称、无强化肿块,无结构扭曲或者可疑强化区域。
1类描述包括乳腺的组成(FGT的数量)和BPE,应强调的是,BPE是正常表现,没必要行短期随访来评估BPE的稳定性。
2类:良性
与2类类似,这是一个正常评估结论。但这里可以有乳腺的良性发现,可以有如下病变:乳内淋巴结、假体、金属异物(如活检芯和手术夹)、强化或无强化的纤维腺瘤、囊肿、陈旧的无强化疤痕或新鲜疤痕、术后纠集、含脂肪病变(如油脂囊肿、脂肪瘤、积乳囊肿和错构瘤)。对于1类的乳腺可以不描述。1类和2类都表明没有恶性肿瘤的证据,不同的是2类用于报告中描述一个或多个明确的良性MRI发现,而1类用于没有描述这些发现(即使这些表现存在)。
委员会支持即使是MRI 1类或2类MRI评估,也建议每年MRI和乳腺X线摄影随访,与已建立的高风险筛查指南一致。
3类:良性可能性大
此类评估用于恶性概率≤2%的病灶,但又不是恶性概率为0的典型良性病灶。这样的良性病变在随访期间应该不会变化,但在医生希望用常规乳腺筛查手段确定其稳定性。
虽然目前数据对这类病变的随访效能很明确,但是有关处理建议的数据有限。可能良性(3类)评估专用于那些有别于BPE和高度良性可能的病灶。既往对于3类评估的使用是直观的,然而有几项研究特别专注于恶性率和病灶类型,虽然这些研究的患者人群不同,他们中的一些人能够证明≤2%的恶变率,证明MRI上使用3类评估的可行性。然而,没有研究能为特定类型病变提供阳性预测值(PPVs),所以在MRI使用3类评估对于那些对特定类型病灶缺乏丰富个人经验的放射医师来说仍然是直觉判断。目前,这是一个不断发展的领域,在判断用MRI3类评估是否合格方面需要强大的数据支持。
与乳腺X线摄影类似,如果在随访检查中可能良性病灶缩小或强化减低,则应该降低为良性(2类),免除继续随访监测的必要;相反,如果病灶是新出现的、范围增大、强化显著,则需要考虑活检,而不是继续随访。
BPE是几乎所有MRI检查的良性表现,不应该做可能良性的评估。然而,如果发现不能归因于BPE的正常变异或者受激素影响的短暂强化,那么可能良性(3类)评估并建议短期随访(2-3个月)可能是合适的。因为激素引起的良性增强可以随周期不同而不同,当月经期的病人在不适宜的周期接受扫描,可用3类评估;MRI复查应安排在最佳周期(第2周)。此外,3类评估可用于绝经后行激素替代治疗(HRT)的患者或者激素增强的患者,在这种情况下停止激素替代治疗几周后复查。应该强调的是,归因于激素替代治疗的不明原因的强化区域是不常见的,像乳腺X线摄影一样,如果在随访检查中发现变小或强化减低,那病灶就是良性的。评价MRI使用3类评估的正确性、随访间隔和病变类型需要进一步的数据积累。
点状病灶随访
点状病变定义为强化的小点,是独特的,和BPE与众不同的。它们太小而不能准确评估其边缘和内部增强。事实上,如果边缘和内部增强可以评估,发现应被认为是小的肿块而不是点状。新的病灶或增大的病变应被怀疑和谨慎评估。
亮水成像相关性(T2WI和反转恢复序列)对点状病变评估是有帮助的。如果信号强度相关一致性很高,或如果证实有囊肿样特征,点状病变可评估为良性。
(这些点状病变大多数代表淋巴结或小粘液纤维腺瘤。)然而,如果点状病变没有和亮水成像相关的高信号,那么点状病变可能不是良性。这些病灶可行随访或活检。在某些情况下(如果发现是新发的或大小增大)点状病变总应活检请注意,恶性病灶可能比周围FGT更亮,虽然它们并不常表现为囊肿样。
肿块随访
强化的并在原始MRI检查中被识别的肿块应基于形态学和动力学评估。已证明,恶性肿瘤有时可表现出良性肿瘤的MRI特征,如圆形或椭圆形,边界局限,内部强化均匀。因此,如果病灶的稳定性不能确定,则定期的随访是合适的处理方式,这取决于影响恶性肿瘤先验概率的各种因素(年龄、患癌症的风险,等等)以及患者接受随访代替活检的意愿,或者缺乏否认密切关注随访的强有力的数据支持。随访中,如果进行随访,肿块体积增大时应立即活检。
非肿块样强化(NME)的随访
NME有别于整个背景增强,应基于形态学和动力学进行评估。在这些情况下亮水成像(T2WI)序列有助于显示相关的囊肿,这可支持诊断局灶性纤维囊性变和良性(2类)评估。然而,有限数据表明,线性、簇状、节段样NME不适合随访,因为恶性率大于2%。目前,并没有充分的文献支持对NME使用3类评估。
随访时间
最终的3类评估适合用于独特的局灶性发现,初次发现建议短时间间隔(6个月)的随访处理,直到2-3年随访证明其长期稳定性。对于3类评估来说,初次短期随访时间间隔通常是6个月,包括可能含有良性病变的乳腺。假如在这6个月表现稳定,再给出3类评估建议第2个短时间间隔随访,但现在涉及双侧乳腺,并对对侧乳腺按时间例行筛查。如果第2次短时间间隔随访再次表现稳定,则再次评估为3类,但由于已观察到12个月的稳定性,现在随访时间间隔通常延长至1年。一个典型的2-3年随访间隔依次是:6个月、6个月、1年或以上证实稳定,经过这样2~3年的随访稳定,病变应被评定为良性(2类)。应该强调的是,这种方法借鉴自乳腺X线。虽然绝大多数可能良性病变采用随访处理,但是在某些场合中采取了活检,如患者坚持或临床重点关注。解释影像时,一个缺乏经验的阅片人可能将良性的BPE这样的病变应被归为3类,而一个有经验的阅片人会认为这是正常或良性并随访6-12个月,把它归为1类或2类。用一个适当的措辞报告,当前读者可能会将评估类别改变成他认为合适的那种,即使长期稳定性还没有得到证实。
必须强调,密切随访不会影响被评估为3类的少数恶性病灶的诊断和预后。MRI在这方面鼓尚需要进一步证实,如同乳腺X线摄影一样,必须对3类评估的使用进行仔细审核,强烈建议公布结果数据。尽管数据不健全,看起来已被乳腺X线摄影随访证实的≤2%的恶变率也可能在MRI上实现。最近的一些出版物表明,被归为3类的局灶性病变有≤2%的恶变率,虽然这些研究中的病变没有用具体的BI-RADS MRI术语。强烈建议公布用BI-RADS MRI描述的具体3类病变的结果数据。应该指出的是,由于高危人群通常进行了MRI检查,≤2%的恶变率可能很难实现(高于癌症的平均先验概率)。
MRI上作3类评估的理想目标频率是小于10%。随着时间的推移,这个比例应该逐渐降低到一个成熟的水平,接近乳腺X线摄影的1%-2%,特别是有既往检查的情况下应该更可行。随着经验的积累,乳腺MRI文献中已证实3类评估的频次和假阳性结果逐渐减低。
4类:可疑
这一类用于不具有典型恶性征象的发现、但有足够可疑需要用活检证实。3类评估的上限是2%的恶性概率,而5类评估的恶性概率下限是95%,4类评估覆盖了2%-95%的恶性概率区间。因此,几乎所有对乳腺干预的建议都源自此类评估。在乳腺MR检查中,目前不将4类分为子类别4A,4B,4C。
4类用于提示需要干预的大多数发现,可在超声或立体定向导引下经皮穿刺活检,或超声和乳腺摄影不可见的病变可在MR导引下活检。因为囊肿很少对MRI的解释造成问题,所以不常作诊断性抽吸。对MRI上有可疑异常的很多患者,针对性超声可以验证对应的异常,因此超声引导下穿刺活检是可行的。与MRI引导下活检相比,超声引导下穿刺活检更快,病人更舒适,而且效价比更高。但是那种情况应该做针对性超声检查尚无确切的指南,通常来说,肿块大于5mm,如果在MRI上表现可疑,应做针对性的超声检查。NME在超声上也可以很明显,从而帮助医师判断。能影响超声能见度的因素包括脂肪性乳腺,复杂乳腺伴有多发囊肿、非常大的乳腺、非常深在的病变。如果声像图上和MR表现存在疑问,建议行MR引导下活检。
5类:高度怀疑恶性
这些评估伴有非常高的恶性概率(≥ 95%)。这个类别建立之初用来包括那些未行初步活检而考虑1期手术治疗的病变,那时候用术前导丝定位,如今,人们普遍接受了影像引导下穿刺活检术,一期手术很少进行。更确切地说,目前的肿瘤处理几乎总是先经皮活检获得组织学诊断。这有助于处理选择,如外科手术中前哨淋巴结活检或手术前采取新辅助化疗。因此,使用5类评估是为了确认经皮组织活检非恶性结果与影像不一致时,建议重复活检。
没有一个单一的MRI术语足以预测恶性肿瘤,产生5类评估所需的≥ 95%可能性。正如乳腺摄影和超声,MRI上需要多个可疑发现的组合来验证5类评估。建议单独审核5类评估并验证PPV≥95%,从而确保评估不被滥用。
6类:已知的活检证实的恶性肿瘤
这类用于评估恶性肿瘤活检证实后(经皮活检后成像)但在手术切除前进行的检查,排除已知癌灶之外的恶性病灶。换句话说,癌症的诊断已确立,病变在MRI上描绘并对应于的活检病变。
在成功切除术或根治术(切缘无肿瘤)后,6类评估是不适用的。建立6类的根据是从审计中排除这些病例,因为常可以发现额外的肿瘤,改变整个审核结果。如果已知患癌的乳腺有单独的可疑MRI发现,为了诊断需要活检,合适给出4类或5类评估,这将是个全面评估,因为它导致更多的及时干预。
C. 报告编辑
当前检查应该和既往检查进行比较。应该说明检查的适应症,如筛查或诊断。报告应对乳腺组成和任何相关发现组织一个简短描述,然后是评估和处理建议。医生之间、医生和病人之间的所有讨论都应该在原始报告或附录中备案。
报告应简洁,使用未经润色的被认可的专业术语。不要在报告叙述中使用术语词汇的定义,只使用它们自己的描述词。在报告的印象部分和处理建议部分之后,应陈述评估分类术语,以及它的类别数字。报告数据的其他方面应符合

ACRPractice Guideline
for Communication: Diagnostic Radiology。





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