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胆囊占位(32015)

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发表于 2012-5-21 07:54:26 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 fanshl 于 2012-5-24 18:03 编辑

男性,65岁。右上腹隐痛,食欲不佳2月余。近一个月感觉体重减轻,既往胃穿孔手术13年。

B超:
Scan2.jpg

CT:

8.jpg 9.jpg 10.jpg 12.jpg 先上传图像上来,随后补充病史:
1.jpg 2.jpg 3.jpg 4.jpg 5.jpg 6.jpg
7.jpg
11.jpg
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 楼主| 发表于 2012-5-22 08:36:40 | 显示全部楼层
这个病例为什么大家不发表意见,不好说?
本例无疑存在胆囊折叠,文献报道胆囊扭转的原因多为胆囊系膜过长或胆囊仅由胆囊管和胆囊动脉系膜悬吊所致。胆囊明显增大且形态异常。本病在高龄女性、急性腹痛并呕吐、无黄胆、病后数小时内胆囊明显增大均高度提示胆囊扭转。不过本例病程超过两个月,患者系一65岁男性。而且本例更像是一个胆囊折叠,折叠和扭转似乎可以有同样的发生机理吧!另一个问题,本例究竟是一个合并胆囊炎的患者还是合并恶性肿瘤,争议也比较大。从增强的情况来看,该病例未见明显强化,尤其是结节性或肿瘤性强化,所以考虑合并恶性肿瘤感觉还是缺乏依据。虽然该患者近两个月来体质消瘦,患者和家属均称,近来一段时间食入减少,所以可能和消耗体质无关。奇怪的是,增大的胆囊内见多个类圆形低密度灶,不知道该如何解释。另外,本例可能也存在泥沙样结石。
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发表于 2012-5-22 12:59:03 | 显示全部楼层
应该是结石,以胆固醇成分为主的。

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 楼主| 发表于 2012-5-24 18:02:29 | 显示全部楼层
本帖最后由 fanshl 于 2012-5-24 20:00 编辑

肿瘤和结石所在位置:
IMG-0002-00001.jpg

IMG-0001-00001.jpg

本例手术后病理:中分化腺癌。以下是大体标本:

1.jpg

显微镜所见

Scan1.jpg

本例特点:病变位于胆囊颈部,相对于增大的胆囊肿块比较小,向上侵犯肝脏而且位于第一肝门附近,所以远侧可见扩张的肝内胆管。胆囊明显增大,其内散在结石分布。结石多呈类圆形,而且边缘均绕有密度较低的类固醇物质。但是本例临床上没有明显黄疸,考虑胆囊管虽然受阻,但不完全,而且是渐渐性的长期过程。本例还有一个比较明显的特征是强化不是太明显或是被临近明显强化的肝脏所干扰,这也是本例诊断的麻烦因素。本例手术过程中发现大量淋巴结,多位于十二指肠韧带附近。

胆囊癌是胆道系统中最常见的恶性肿瘤,女性多见,组织学上90%为腺癌,少数为腺磷癌或磷癌,多数学者认为与胆囊结石和慢性胆囊炎对胆囊黏膜的长期刺激有关。
胆囊癌的CT表现可归结为壁厚型、肿块型、结节型,以肿块型最常见,表现为胆囊窝团块状软组织密度影,胆囊腔变小或消失,肿块密度不均匀,境界模糊不清,常侵及肝门区。本例就是一个肿块型胆囊癌,而且位于胆囊颈部,侵犯胆囊管使其胆汁回流受阻。
增强扫描,原发灶实质部份均表现为明显强化,大多数病灶均匀强化,较大的肿块内出现坏死液化时表现为不均匀强化。在胆囊区的软组织肿块内可见到结石影,则胆囊癌可能性较大,当合并胆道扩张时,胆囊癌的发生率较高,当合并门脉癌栓时,胆囊癌可能性大。当患者伴发胆囊炎或胆囊结石而原发灶较小,加之患者没有特殊症状时,容易忽视胆囊癌的存在。故当胆囊癌的CT表现不典型时,必须要注意与其它疾病的鉴别诊断。本例可能由于临近明显强化的肝脏干扰,所以感觉位于胆囊颈部的肿块强化不明显。



胆囊癌的CT表现

1、直接征象 

1)厚壁型:胆囊壁不规则增厚,呈局限性沿胆囊壁增厚,内壁凹凸不平或波浪状,少数胆囊壁可一致性增厚,酷似慢性胆囊炎。增强后,肿瘤实质强化效应显著,边界清楚,胆囊壁强化效应较肿瘤实质低呈不规则走行的线状影。腔内结节型:胆囊壁结节样突起由胆囊壁突向腔内,局部胆囊壁显著增厚僵直,呈宽基底结节影,胆囊腔变形缩小,平扫时呈等或稍低密结节,与胆囊壁宽基相连,增强后呈乳头样结节显著强化。

2)肿块型:CT平扫为胆囊窝内较大而致密的软组织肿块影,软组织肿块填塞胆囊腔大部或全部,呈结节状向胆囊腔内突起,增强扫描肿块强化明显。

2、间接征象

1)直接侵犯肝脏 表现胆囊窝内脂肪间隙消失,肿瘤与正常肝组织无清楚分界。胆囊癌肝内转移在平扫时一般难以确定是肝脏肿瘤侵犯胆囊,或是胆囊肿瘤侵犯肝脏。增强扫描根据胆囊癌的强化程度和典型形态以及肝转移瘤的强化特点,不难做出诊断。胆囊窝脂肪间隙受侵是一个有力的参考征象,而肝转移瘤特征性的强化特点如“靶征”、“牛眼征”也可排除原发性肝癌的可能,一般地说:厚壁型肿块型发生转移的几率远远高于结节型,而且转移发生早。

2)肝内胆管扩张 可仅限于肝脏的一叶或弥漫性胆管扩张。胆囊肿块或肝门、胰头肿大的淋巴结压迫胆总管狭窄、梗阻是导致胆管扩张的原因之一,另外胆囊癌并胆管结石也可导致肝内胆管扩张。

3)胆囊肿块合并结石 胆囊癌同时有慢性胆囊炎、胆结石病史比较多见。胆囊癌同时合并胆结石更是不争的事实。文献报道胆囊癌同时患胆结石者约占67%,原发性胆囊癌与胆囊结石及慢性胆囊具有明显的相关性,长期慢性胆囊炎刺激表皮细胞化生则被认为是一种胆囊癌前期病变。

4)胆囊瘀张 肿瘤直接侵犯胆囊管或肿大的淋巴结压迫胆囊颈可造成胆囊管阻塞,胆囊积液,外型显著增大,直径>5 cm,平扫不易发现瘀张原因,增强扫描可见胆囊管处强化的小肿瘤或不均匀强化的淋巴结轮廓。

5)淋巴结转移 原发性胆囊癌的淋巴结转移,常见的淋巴结转移是肝门、胰头上下及腹膜后,腹主动脉下腔静脉,周围淋巴结肿大,大小不等的软组织结节影相互堆砌、境界清楚,增强后有强化效应但不均匀。

鉴别诊断问题:

1)慢性胆囊炎、胆结石:慢性胆囊炎、胆结石所致的胆囊壁增厚多呈均匀性增厚、腔内光滑,而胆囊癌时囊壁多呈不均匀性增厚,或有结节突向腔内;增强扫描时增厚的胆囊壁密度高于正常胆囊壁有利于早期胆囊癌的诊断;胆囊壁水肿或胆囊周围渗出所致的境界清晰的低密度曲线影,有助于胆囊炎的诊断;小结节影在改变体位时可移动,并且增强扫描时不强化有助于结石的诊断。

2)胆囊息肉、胆囊腺瘤和胆囊腺肌瘤:一般认为当胆囊内结节影>1.0cm,基底部较宽,表面不光滑的应考虑为恶性,癌结节的基底部与胆囊壁呈钝角,并有囊壁增厚,增强扫描结节影明显强化或不均匀强化,而息肉、腺瘤的结节边缘光整,呈单发,有蒂与囊壁相连,有游离感,增强扫描强化程度低于癌结节。当胆囊癌结节较小且不伴有侵犯、转移征像时和这三种疾病有时难以鉴别,需追踪复查或活检、手术证实。

3)胆囊附近发生的肝癌:胆囊癌大多数表现为显著强化并且持续时间长,动脉期、门静脉期、延迟期强化均较明显,些特点有助于与原发性肝癌侵犯胆囊相鉴别,原发性肝癌表现为增强药物“快进快出”;软组织肿块内若见到结石影则支持胆囊癌的诊断,胆囊癌伴发结石者占52%,尸解为65%~95%;

4)病变位于胆囊颈部,伴有肝门区淋巴结肿大及胆管扩张时,应注意和肝门区胆管癌累及胆囊颈部鉴别。本例我们曾经一直考虑是否肝门部肿块的问题,但是始终没有找到;

5)当有胰头周围淋巴结肿大伴胆管扩张时,应注意和胰头癌鉴别;当肿块较大至胆囊消失时,勿误诊为胆囊缺如,首先应考虑胆囊癌的可能。


6)胆囊腺肌增生症表现为胆囊内充盈缺损,宽基底贴于胆囊壁,一般无增厚,增生的腺肌呈乳头状向腔内突起,增强扫描无强化或轻度强化。肝门区胆管癌CT平扫示肝门区肿块,肿块以上部位胆管梗阻扩张,肿块多为低密度,增强扫描轻度强化,肝门结构受其推挤变形移位。

7)黄色肉芽肿性胆囊炎不易与厚壁型胆囊癌相鉴别,增强扫描强化效应低可帮助鉴别,无周围侵犯和淋巴结转移。


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发表于 2012-6-28 20:00:36 | 显示全部楼层
谢谢斑竹图文并茂的分析,学习啦

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非常非常感谢~~

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谢谢啦认真学习了,很受启发,再次感谢

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发表于 2012-11-8 17:14:00 | 显示全部楼层
谢谢老师讲解。
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