华夏影像诊断中心-华夏影像-医学影像学网站

搜索
[小华夏欢迎每位影像学者,想要和大家交流就赶快注册吧!
立即注册

合作站点账号登陆

QQ登录

只需一步,快速开始

扫一扫,访问微社区

快捷导航
查看: 782|回复: 4

[病例学习] 肝动脉门静脉篓

[复制链接]

127

主题

8

好友

17

听众

版主

Rank: 8Rank: 8

精华
1
华夏币
63
金币
7973
注册时间
2016-7-23
最后登录
2017-12-14
在线时间
581 小时
发表于 2017-11-7 10:04:55 | 显示全部楼层 |阅读模式

马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。

您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?立即注册

x
肝脏动静脉瘘(arterio venous fistula,AVF)是指肝动脉与门静脉或与肝静脉之间形成异常吻合。见于多种肝脏疾病,其中以原发性肝细胞癌(HCC)最常见。此外,血管瘤、肝硬化、活检及介入治疗后患者均可见到。根据引流静脉不同,分为肝动脉-门静脉瘘(hepatic artery-portal venous fistula,HAPVF)和肝动脉一肝静脉瘘(hepatic artery-hepatic venous fistula,HAHVF)两类,前者更常见,是加重患者门静脉高压、加速肝癌扩散和转移的重要原因。
临床表现与病理
  HAPVF临床表现与分流道部位和分流量有关,分流道位于门静脉主干及一级分支者为中央型,位于门静脉二级或以下分支者为周围型,混合型两者均可出现。
  中央型HAPVF主要见于原发性肝癌患者,分流道大、分流量高,能显著加重患者的门静脉高压。以脾大、腹水、腹泻及消化道出血为主要表现。经血管性的HAPVF主要与邻近肝门的肝细胞肝癌直接侵犯、破坏门静脉主干和(或)一级分支,或门静脉癌栓中扩张、增粗的肿瘤滋养动脉直接引流到门静脉有关,分流量大,是重度分流HAPVF的主要原因,与肿瘤部位关系密切,左内叶肿瘤尤其好发。此外,当巨大肝细胞肝癌压迫门静脉一级分支或门静脉一级分支癌栓引起门静脉入肝血流受阻时,位于肝门区较大胆管周围的血管丛代偿性增生,可形成经血管丛的HAPVF,分流量略小,为中等量HAPVF的成因。
  周围型HAPVF分流量小,临床症状不明显。根据分流道与肝细胞肝癌病灶的关系,可将其划分为瘤内周围型和瘤外周围型两类。瘤内周围型与肿瘤对肝动脉和门静脉分支的直接侵犯有关。瘤外周围型位于癌旁或远隔部位的非癌变肝实质内,与肿瘤侵犯无关,其形成可能与肿瘤压迫或侵犯肝静脉分支造成相应区域肝静脉回流受阻有关。当肝窦压力升高超过门静脉压力时,门静脉成为引流静脉,形成经肝窦的HAPVF。肝硬化时,肝内自发性门体分流可能也与此有关。瘤内周围型HAPVF能够加速肝癌扩散和转移;瘤外周围型HAPVF引起肝窦有效血流量灌注不足,促进肝硬化发生和发展。
CT征象
  动态增强CT扫描肝动脉期显示门静脉主干和(或)分支提早显影,门静脉主干密度大于脾静脉或肠系膜上静脉密度,或门静脉分支密度大于主干密度,远侧分支密度大于近侧分支密度,是多层螺旋CT诊断HAPVF的直接征象和主要依据。此外,各型HAPVF尚有其相对特征性的多层CT表现。
  (一)不同类型HAPVF多层螺旋CT表现
动脉期,在脾静脉及肠系膜上静脉显影之前,门静脉主干和(或)一级分支提早显影为中央型HAPVF的直接征象。重度分流者,显影段门静脉密度可接近主动脉密度(图1,2)。对于各种原因引起脾静脉和肠系膜上静脉早期显影者,或重度分流产生脾静脉、肠系膜上静脉逆流者,门静脉显影密度大于脾静脉或肠系膜上静脉,也可作为诊断依据。分流量较小时,早期显影的门静脉分支位于肿瘤同侧肝叶。重度分流伴有门静脉血液逆流者,可出现正常肝叶内门静脉分支早显,是提示重度高流量性HAPVF的重要征象。此外,部分重度分流HAPVF患者动脉期CT扫描还见门静脉行程内大量杂乱的网状血管,沿门静脉走行,为增粗、迂曲的癌栓滋养动脉,是经血管性中央型HAPVF的直接血供来源;静脉期相应部位见门静脉充盈缺损影(图1,2)。
因周围型HAPVF所涉及的肝动脉及门静脉分支细小,横断面图像常难以显示其直接征象,而CTA图像诊断准确性高。动脉期显示门静脉二级及以下分支提早显影,为周围型HAPVF的直接征象,可接近相邻的肝动脉分支强化密度;因其分流量较小,不致引起门静脉主干及左右支逆显影。瘤内周围型HAPVF可见癌灶内门静脉二级及以下分支连续性中断,近端受肿瘤侵蚀,呈“截断”征,相应部位于门静脉早期见门静脉小分支受肿瘤侵犯或癌栓形成(图3)。部分病例早显的门静脉分支与肝动脉分支伴行,呈“双轨”征(图4)。瘤外周围型HAPVF位于瘤旁或远隔部位的非癌变肝实质内,见于三级以下门静脉分支,表现为动脉期提前显影的门静脉小分支与肝动脉小分支直接相连,与肿瘤和门静脉癌栓无关,没有门静脉小分支“截断”征和“双轨”征出现(图5)。
  动脉期受累门静脉分布区的非癌变肝实质强化为HAPVF的间接征象,门静脉期与其他部位非癌变肝组织密度一致,见于各型HAPVF患者,与肝动脉血液进入门静脉系统有关,呈斑片状、楔形或三角形,可按肝叶或肝段分布(图1)。动脉期CT图像显示部分分流量小的HAPVF可以不出现门静脉早期强化的直接征象,而以动脉期异常灌注为主要表现,正确认识此间接征象,有助于避免漏诊发生。重度中央型HAPVF患者,当癌栓仅累及一侧门静脉分支时,动脉期大量血流进入正常肝叶的门静脉系统,还可致正常肝叶内的肝组织显著强化,门静脉期与周围肝组织呈等密度。部分重度分流HAPVF患者,大量肝动脉血流直接进入门静脉系统时,肝脏及脾脏可因HAPVF的“窃血”作用而处于缺血状态。动脉期肝细胞肝癌可因此不强化或强化不明显,同时伴有脾脏强化程度降低(图6)。
  (二)HAPVF分流道及分流量判断
  对HAPVF分流道及分流量大小的判断对肝细胞肝癌治疗方案的选择具有重要价值。高流量性中央型HAPVF是引起门静脉高压症状及上消化道出血的直接原因,经肝动脉超选择性栓塞分流道能够取得良好的治疗效果。由于肿瘤血管纤细、走行迂曲,传统的多层CT横断面图像无法显示分流道,但CTA图像能够显示部分重度分流中央型HAPVF的供血动脉和分流道。多数患者门静脉癌栓的肿瘤滋养动脉来自于肝固有动脉,可有一支或多支血管参与供血(图1,2)。少数情况下肝总动脉、胃十二指肠上动脉也可参与癌栓血供。
  根据门静脉主干及分支的显影时间和显影范围,可大致评估HAPVF分流量大小。重度分流者,门静脉主干和(或)一级分支于肝动脉早期显影,显影的门静脉密度接近主动脉密度;中度分流者,门静脉主干和(或)一级分支于动脉晚期显影,低于主动脉密度;轻度分流者,于肝动脉晚期见门静脉二级及以下分支显影,密度可接近或低于同级肝动脉分支。
100453fmeai9veddsppsb9.jpg
100453bday9hhbc9hadcii.jpg
100453w27q1v22g92j3282.jpg
100454zstp44mana4cn84c.jpg
100454vsi5i8n246gpp65b.jpg
100454muygggqp55333w2p.jpg
100454vqnvjtrlar0jssmj.jpg
100454v4fb2czffz41r94w.jpg
100454texje0x0k6k006jo.jpg
100454q007wr70mc7rhik0.jpg
来自安卓客户端来自安卓客户端
努力工作,规划美好的未来。

0

主题

1

好友

4

听众

初级会员

Rank: 2

精华
0
华夏币
0
金币
47
注册时间
2017-11-6
最后登录
2017-12-30
在线时间
18 小时
发表于 2017-11-7 11:31:18 | 显示全部楼层
真的难看
来自苹果客户端来自苹果客户端

1

主题

1

好友

14

听众

资深会员

Rank: 5Rank: 5

精华
0
华夏币
181
金币
4797
注册时间
2014-10-30
最后登录
2020-8-2
在线时间
1345 小时
发表于 2017-11-7 20:44:06 | 显示全部楼层
多谢分享
学习了

1

主题

1

好友

14

听众

资深会员

Rank: 5Rank: 5

精华
0
华夏币
181
金币
4797
注册时间
2014-10-30
最后登录
2020-8-2
在线时间
1345 小时
发表于 2017-11-7 20:44:06 | 显示全部楼层
多谢分享
学习了

0

主题

31

好友

20

听众

元老会员

Rank: 6Rank: 6

精华
0
华夏币
749
金币
21254
注册时间
2016-5-13
最后登录
2020-8-4
在线时间
4032 小时
发表于 2017-11-8 07:14:53 | 显示全部楼层
好资料,学习!
来自苹果客户端来自苹果客户端
上善若水
您需要登录后才可以回帖 登录 | 立即注册

本版积分规则

QQ| TEL:13995541010 QQ3285650 ( 鄂ICP备14007627号-4 公安互联网备案42011102001254 )

GMT+8, 2020-8-4 21:31 , Processed in 0.425118 second(s), 49 queries , Gzip On.

Copyright © lu |

X3.2

快速回复 返回顶部 返回列表