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2018年8月6日微信二:【影像进阶】肝门胆管癌的诊断和分型

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本文文字部分节选于《中华外科杂志》2013年第10期,特此感谢!
肝门部胆管癌是指累及肝总管、左右肝管及其汇合部的胆管黏膜上皮癌,亦称高位胆管癌、近端胆管癌或Klatskin肿瘤。肝门部胆管癌的发病率呈逐年增高的趋势,尸检资料显示胆管癌的发病率约为0.01%一0.20%,肝门部胆管癌占其中的40%~60%。肝门部胆管癌被认为是肝胆外科领域最具挑战性的难题之一,由于缺乏符合我国国情的临床实践指南,在肝门部胆管癌病情评估、治疗决策、手术方式及非手术治疗等方面普遍存在不规范问题,这一复杂难治疾病的总体治疗效果很不满意。为此,中华医学会外科学分会胆道外科学组和解放军全军肝胆外科专业委员会组织国内相关领域的专家,基于循证医学的原则,通过深入学术研讨和论证制定了本指南,旨在为我国肝门部胆管癌的规范化治疗提供指导意见。

肝门部胆管癌的临床分型和分期
目前肝门部胆管癌常用的分型和分期系统主要有以下4类:(1)Bismuth.Corlette分型;(2)MSKCC T分期系统;(3)AJCC的TNM分期系统;(4)国际胆管癌协会分期系统。

Bismuth—Corlette分型是经典的临床分型方法。该分型是以肿瘤累及胆管的解剖部位及范围为依据,对于手术方式的选择具有重要价值,但该分型没有表述对胆管癌切除和预后有影响的血管浸润、淋巴结转移和肝脏萎缩等因素。
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MSKCCT分期系统是根据肿瘤累及胆管范围、门静脉侵犯和合并肝叶萎缩3个因素对肝门部胆管癌进行分期。该分期系统在判断可切除性或是预后判断方面均优于Bismuth—Corlette分型,但未体现肝动脉侵犯、淋巴结转移和远处转移等病理要素。

AJCC的TNM分期是基于病理指标的一种分期系统,有助于对患者预后的判断,但由于术前几乎得不到分期所需的相关资料,因此该分期临床实用价值有限。

国际胆管癌协会分期系统是2011年提出的一种新的肝门部胆管癌分期系统。该分期对胆管癌肿部位和形态,门静脉、肝动脉受累状况,预留肝脏体积、并存肝实质病变,淋巴结及远处转移等病理要素给予了全面评估和表述。借助这一分期系统,可对肝门部胆管癌的可切除性、术式选择及预后做出更准确的判断。

推荐1:采用Bismuth-Corlette分型可对癌肿累及胆管树的部位、范围及可切除性进行初步评估;采用国际胆管癌协会分期系统可对癌肿累及胆管树及邻近组织结构的状况、预留肝脏功能性体积、可切除性、术式选择及患者预后进行较为全面的判断(推荐等级C1)。


肝门部胆管癌的病理类型与生物学特性
肝门部胆管癌的组织病理类型以腺癌居多(占90%以上),少见类型尚有透明细胞癌、印戒细胞癌、鳞癌、腺鳞癌和未分化癌等。按大体形态可分为硬化型、结节型和乳头型。硬化型约占70%,多见于低.中分化腺癌;结节型约占20%;乳头型约占10%,多为高分化腺癌,切除率高,预后好。

目前认为,肝门部胆管癌具有多极化浸润转移的生物学特性,癌肿沿胆管树轴向近端和远端胆管浸润,同时可突破胆管树向侧方侵犯邻近的门静脉、肝动脉和肝脏实质,且常发生区域性淋巴结和神经丛转移。位于肝门区的尾状叶容易受到肿瘤侵犯。

推荐2:癌肿组织病理类型、分化程度、区域淋巴结和神经丛转移是影响预后的重要因素(推荐等级c1)。基于肝门部胆管癌具有多极化浸润转移的生物学特性,应将切除受累肝实质、尾状叶以及廓清区域淋巴结和神经丛作为肝门部胆管癌治愈性手术的基本内容(推荐等级C1)。

肝门部胆管癌的影像学诊断
肝门部胆管癌的诊断主要依靠临床表现和影像学检查。影像学诊断的两个基本证据是胆管梗阻和肿瘤占位。临床上常用的影像学诊断方法包括超声检查、CT、MRI(MRCP)、经皮经肝胆管穿刺造影(PTC)、经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)和PET—CT。

1.超声检查:超声检查可显示肝内胆管扩张,且在肝门附近截断、扩张的胆管内可见肿瘤回声,与正常肝脏组织和胆管分界不清。多普勒超声能有效检出肝动脉、门静脉受累状况。作为一种简便易行的无创性检查方法,超声检查主要用于肝门部胆管癌的临床筛查以及引导经皮经肝胆道引流(PTBD)和选择性门静脉栓塞(PVE)等。

2.CT:与超声相比,增强cT对检查肝门部胆管癌的敏感性更高。CT图像空间分辨率高,可以清晰地显示肝内的肿块、扩张的胆管、局部肿大的淋巴结和肝外转移灶。利用增强CT图像进行冠状面或多平面重建后,能清晰地显示肿瘤病灶及相邻脉管结构间的关系,并据以测算肝内各区段的体积。CT造影可以取代有创血管造影显示门静脉和肝动脉系统的解剖变异和受累状况。CT可作为肿瘤定性、定位与分期评估、肝门区脉管解剖和肝实质病变评估、肿瘤可切除性判断和手术规划的主要依据。

3.MRI:MRI可以对肿瘤及邻近结构进行多参数、多平面、多角度的扫描,对软组织的分辨率高。增强MRI可以像增强cT一样有效评估胆管肿瘤部位和范围、肝门区血管受累以及肝实质病变状况。MRCP能无创显示肝内胆管树的全貌,肿瘤阻塞部位和范围,但其清晰度通常不如直接胆道造影。MRCP也可作为肝门部胆管癌分型和分期评估及可切除性判断的主要依据。

4.PTC:PTC能清晰显示梗阻部位、胆管受累范围以及梗阻部位上游胆管的形态。对于高位胆管梗阻所导致的肝内胆管相互隔离,常需要通过多支胆管PTC才能对癌肿在胆管树的浸润范围作出全面的评估。ERCP仅能对于肝门部胆管癌造成不全性胆管阻塞者可以显示出整个胆道受累状况,若为胆管完全阻塞则仅能显示梗阻部位以下胆管的状况,故对肝门部胆管癌的诊断及可切除性判断价值有限。由于PTC和ERCP均系有创性检查,有导致出血和(或)诱发胆道感染的风险,不推荐作为常规检查手段,而对MRCP显示不清、不宜行MRCP检查者,或拟行术前PTBD、内镜鼻胆管引流(ENBD)的肝门部胆管癌病例,可实施同步胆道造影或二期经引流管胆道造影。

5.PET.CT:既可由PET功能显像反应肝门区占位的生化代谢信息,又可通过cT形态显像进行病灶及侵袭范围的精确定位,但其对肝门部胆管癌局部病变的评估和可切除性判断的价值并不高于其他影像学检查。全身扫描可发现肿瘤的淋巴结转移、腹膜转移及远处转移。

推荐3:肝门部胆管癌的复杂病情常需要个体化选择应用多种影像学方法作出综合分析评估。超声检查常作为筛查的手段,CT和(或)MRCP是对肝门部胆管癌作出定性定位诊断、肿瘤分型和分期、评估可切除陛判断和手术规划的主要手段和依据。对于有选择的病例,CT与MRI联合应用以及将CT或MRI合成为三维图像,有助于更全面准确的病情评估。不推荐PTC、ERCP和PET—CT作为肝门部胆管癌的常规检查方法,可作为其他影像手段的补充(推荐等级c1);PTC和ERCP可替代MRCP显示癌肿在胆管树的浸润范围,PET—CT则用于判断有无区域淋巴结转移、腹膜转移或远处转移(推荐等级C1)。

肝门部胆管癌侵袭范围的评估
肝门部胆管癌侵袭范围的评估应涵盖以下4个维度:(1)肿瘤沿胆管树轴向扩展范围;(2)肿瘤突破胆管壁向侧方扩展累及邻近肝实质以及肝动脉、门静脉范围;(3)区域性淋巴转移和神经丛浸润;(4)腹膜和远处转移。

1.肿瘤沿胆管树轴向扩展范围的判断:肿瘤沿胆管树轴向扩展范围的评估主要依据胆管狭窄的范围来判断并确定相应的Bismuth分型。一般先参照MRCP或直接胆道造影显示的胆管树形态进行大体判断,进一步根据cT和(或)MRI断层图像显示的胆管壁增厚和强化征象精确分析判断肿瘤与正常胆管组织的边界。由于肝门部胆管癌存在黏膜下浸润及黏膜层扩展,故依据影像学检查精确判断胆管轴向扩展范围常存在一定的困难。内镜下胆管上皮多点采样活检有助于提高对癌肿轴向扩展程度判断的准确性,但系侵袭性检查且肿瘤在上皮内扩展所导致的切缘阳性的临床价值尚未确立,可选择性使用。

2.肿瘤侧方扩展范围的判断:对肿瘤侧方扩展范围进行评估的重点是门静脉、肝动脉和肝实质等受累状况,主要依据cT和MRI断层图像及由此合成的血管成像。门静脉受累表现为软组织包绕、变形、管腔狭窄、肝脏动脉期灌注异常、超声检查显示门静脉湍流形成等。肝动脉受累征象有管腔狭窄、走行不规则和肝脏动脉期灌注不良(证据质量Ⅳ级)。根据多期影像中肝实质的密度和信号的异常容易判断肿瘤对肝实质的浸润范围。

3.肿瘤转移的评估:为了解肿瘤的转移情况,以确定其可切除性,应对患者的腹部、胸部及盆腔进行CT检查。依据CT或MRI影像显示出明显的肝内转移灶及肿大淋巴结则易于作出判断,但对腹膜转移、神经丛受累或淋巴结肿大不明显时则较难诊断,部分病例需依赖腹腔镜或开腹手术探查与活检(证据质量Ⅳ级)。PET—CT检查对腹腔淋巴结转移、腹膜转移或远处转移有诊断价值(证据质量Ⅳ级)。

4.肝脏三维评估:外科医生在术前需将各种肝胆影像信息与自己的专业知识和临床经验融合后,在脑海中合成为肝胆系统的三维立体构象,据此进行手术相关因素的分析、可切除性判断和手术方案设计。对于肝门部胆管癌这一涉及围肝门区众多脉管的复杂病变的大脑三维印象,常因不同医生的经验和知识的差异而产生不同程度的偏差。在术前采用计算机辅助手术规划系统,基于CT或MRI影像数据,对肝脏、肝内脉管结构、病灶进行三维重建,可客观、全面、立体地再现肝脏脉管解剖结构、癌肿浸润范围、癌肿与重要脉管结构几何关系,可避免医生仅凭二维图像在脑海中三维构建和评估的不确定性和误差,其在肝门部胆管癌评估中的应用价值主要有2个方面:(1)个体化评估围肝门区脉管的立体解剖构筑及其变异特征。(2)系统化评估癌灶浸润范围及其与围肝门区脉管结构的立体几何关系。将癌灶浸润范围精确标定在真实再现的个体化肝脏三维构象中,对于准确判断肿瘤可切除性和精密手术规划具有重要价值。

推荐4:肝门部胆管癌侵袭范围的术前评估需综合应用现有高精度影像检查方法精确显示癌肿在围肝门区各个维度上的扩展状况,进而在肝脏三维构像中全面准确判断肿瘤浸润的范围及其与围肝门区脉管结构的立体几何关系(推荐等级c1)。

肝门部胆管癌可切除性的判定
癌肿累及胆管树的部位和范围、门静脉和肝动脉受累状况、肝实质损害严重程度、预留肝脏功能性体积、局部淋巴结和神经转移以及远处转移等因素均能影响肝门部胆管癌的可切除性及手术方式的选择。

可切除的肝门部胆管癌需满足3个要素:(1)累及胆管树及邻近区域组织内的癌肿可获得完整切除和全维度R0切缘;(2)预留肝脏的功能性体积不小于患者必需功能性肝体积(证据质量Ⅳ级),且其胆管和血管结构完整性可保存或重建;(3)手术创伤侵袭可控制在患者能耐受的范围内。
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